Adequação Postural

Publicado em: https://www.cti.gov.br/sites/default/files/images/cnrta_livro_150715_digital_final_segunda_versao.pdf

Sistemas de adequação postural personalizado versus personalizáveis para crianças com deficiências neuromotoras

Ana Irene Alves de Oliveira Terapeuta Ocupacional, Professora Titular da Universidade do Estado do Pará (UEPA), Coordenadora do Núcleo de Desenvolvimento em Tecnologia Assistiva e Acessibilidade (NEDETA). Especialista em Tratamento Neuroevolutivo, Mestre em Motricidade Humana, Doutorado em Psicologia - Terapeuta Ocupacional, Bacharel em Psicologia.

Maria Iracy Tupinambá Duarte Fisioterapeuta. Especialista em Órteses e Próteses. Diretora da Divisão de Atenção à Pessoa com Deficiência da Secretaria Executiva de Estado de Saúde Pública do Pará-SESPA. Presidente do Conselho Estadual da Pessoa com Deficiência. Coordenadora Estadual da Rede de Cuidados da Pessoa com Deficiência.

Gisleine Martin Philot Terapeuta Ocupacional. Consultora Internacional em Tecnologia Assistiva. Especialista em Tratamento Neuroevolutivo e Alfabetização Especial. Prêmio Invento Brasileiro, SEDECTI, SP, com Modulação Ergonômica para Paralisia Cerebral, 1991. Prêmio Inovação Tecnológica, FINEP, com Órteses Leves Tubulares, Tuboform. Mestra em Engenharia Mecânica - FEM-UNICAMP.

Caciana da Rocha Pinho Terapeuta Ocupacional, especialista em Tecnologia Assistiva, Ajudas Técnicas e Acessibilidade para pessoa com deficiência e mobilidade reduzida pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - FCMMG, Belo Horizonte, MG. Consultora de Tecnologia Assistiva da Expansão Laboratório de Tecnologia Terapêutica, São Paulo.

Danielle Alves Zaparoli Terapeuta Ocupacional

Resumo: Este artigo propõe uma análise entre o conceito de Adequação Postural Personalizada e o conceito de Adequação Postural Personalizável. Faz uma revisão dos principais conceitos de ergonomia e posicionamentos, intrínsecos a esses conceitos, focando em deficiências neuromotoras e estabelecendo um viés em crianças com paralisia cerebral (PC). Pretende realizar um contraponto entre os conhecimentos vigentes desses posicionamentos com as práticas adotadas, propondo uma análise sobre as diferenças entre os sistemas de adequação postural (Seating) personalizados e personalizáveis em Cadeiras de Rodas. Também apresenta a experiência do estado do Pará na dispensação de Cadeiras de Rodas com Seating personalizável no ano 2013. Palavras-chave: Seating, Cadeira de Rodas, Paralisia Cerebral, Postura, Tecnologia Assistiva

1. Introdução

No Brasil, ainda não há um controle de qualidade normatizado para as Cadeiras de Rodas específicas para crianças com PC disponíveis no mercado. No entanto esta discussão se faz necessária considerando o avanço das novas tecnologias, as legislações vigentes e as demandas da população com deficiência que necessita desses equipamentos.

A Portaria SAS/MS n° 661, de 2 de dezembro de 2010, reconhece no Sistema Único de Saúde (SUS), que a prescrição das Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) deve ser prioritariamente realizada por um profissional habilitado. Ela estabelece que este exercício é atribuição de terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas; cabe a eles prescrever os equipamentos adequados, ampliando as possibilidades de intervenção desses profissionais no processo de avaliação e prescrição terapêutica. E a Portaria nº 1.272, de 25 de junho de 2013, inclui procedimentos de Cadeiras de Rodas e adaptação postural em Cadeira de Rodas na tabela Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde, devendo a prescrição e dispensação dos equipamentos serem realizadas por profissionais capacitados. Portanto, promover entre os profissionais responsáveis, uma revisão e discussão do conceito intrínseco da adequação postural de modo personalizado ou personalizável merece atenção e análise para fazer a distinção e aplicação de cada sistema, em crianças com paralisia cerebral.

2. Conceituações e pesquisas

Sabe-se que o posicionamento sentado é uma condição obrigatória na maior parte das atividades realizadas pelo ser humano. Entretanto, há situações em que essa condição somente se torna possível através de intervenções posturais, por conta do descontrole motor presente em crianças com PC. Alterações neuromusculares como variações de tônus muscular, persistência de reflexos primitivos, rigidez e espasticidade geralmente se manifestam com padrões específicos de postura e de movimentos que comprometem o controle motor e o desempenho funcional das crianças com PC. (SOUZA e FERRARETTO, 1998; DEON e GAEBLER-SPIRA, 2010). As alterações no desempenho de marcos motores básicos (como rolar, sentar, engatinhar, andar), traz como consequência, o impedimento das atividades da rotina diária. Nestas condições, alguns recursos são essenciais para minimizar o impacto dessas interferências, como a Adequação Postural Sentada.

Entende-se como Adequação Postural Sentada ou Seating uma órtese móvel, utilizada para propiciar sustentação, retificação, corrigir ou prevenir deformidades (BOBATH, 1989; STOKES, 2000). Essa órtese é uma intervenção em assento, encosto, apoio de pés, braços e cabeça e outros recursos para aqueles indivíduos que passam a maior parte do seu tempo sentado e que dependem desses sistemas para funcionalidade e mobilidade. Knoplich (1995) define a postura como a posição que o corpo assume no espaço em função do equilíbrio de quatro constituintes anatômicos: vértebras, discos intervertebrais, articulações e músculos. Molinari (2000) também afirma que a postura é o resultado de um equilíbrio harmonioso entre as solicitações impostas aos músculos, aos ligamentos e aos discos intervertebrais.

Para Kisner e Colby (1987), postura é uma posição ou atitude do corpo, o arranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira característica de alguém sustentar seu corpo. A postura também pode indicar a posição relativa dos segmentos corporais durante o repouso ou atividade. Assim, a manutenção de uma boa postura durante uma atividade específica depende de uma interação complexa entre as funções biomecânicas e neuromusculares (BRACCIALLI e VILARTA, 2000).

A postura ideal, portanto, é o controle das forças que sustentam e conduzem o corpo sem sobrecargas, com a máxima eficiência e o mínimo de esforço. Sendo assim, a maior parte das pessoas com deficiências neuromotoras necessita de recursos para a postura ideal em sistemas de mobilidade, e um desses sistemas é a Cadeira de Rodas.

A tecnologia voltada para Cadeira de Rodas continua a progredir em ritmo acelerado mundialmente, exceto no Brasil e países em desenvolvimento, assim como a literatura e pesquisa nesta área. A consciência da necessidade desta tecnologia para as crianças com PC em países subdesenvolvidos continua a se expandir. Entretanto há um baixo números de tecnologias que possibilitem melhor qualidade de vida, contemplando aspectos terapêuticos e crescimento físico.

Estudos comprovam que a adequação postural é um contributo importante para a funcionalidade dessas crianças, bem como, quando bem prescrita, previne e reduz desvios da coluna vertebral e cintura pélvica. (CAMPOS, 2013; ENGSTRÖM, 2002; FERNANDES et al., 2007; GALVÃO, 2006; LAMPE e MITTERNACHT, 2010; LIU et al., 2003; NWAOBI, 1997; RIBAS, 2006; RONDINI et al., 2012). Os grupos de crianças com PC mais afetados com desvios posturais são aqueles de grau IV e V pelo Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Classification System - GMFCS), (PALISANO et. al., 1997, 2005, 2007).

A figura 1 mostra o percentual de crianças com PC pela GMFCS, conforme cada grupo:

Essas estatísticas deixam de apontar quais são as causas das escolioses, enfatizando e responsabilizando a alteração de tônus como fator determinante. Sendo assim, recursos assistivos incorporados em sistemas de adequação postural para o sentar, que facilitam o padrão postural mais normalizado, são também coadjuvantes terapêuticos (CAMPOS, 2013; ENGSTRÖM, 2000; FERNANDES et al., 2007; GALVÃO, 2006; LAMPE e MITTERNACHT, 2010; LIU et al., 2003; NWAOBI, 1997; PHILOT, 1999; RIBAS, 2006; RONDINI et al., 2012).

Quanto ao sentar adequado, continua sendo senso comum para a maioria dos profissionais de saúde, que o melhor posicionamento é aquele configurado na posição anatômica da postura sentada que é denominada de 90/90/90: cabeça centralizada, braços com 90º de flexão de cotovelo, antebraços em pronação, flexão de pernas com 90º no quadril, no joelho e no tornozelo (O´SULLIVAN e SCHMITZ, 1993).

Muitos autores especializados em adequação postural de pessoas com deficiência questionam também essa posição chamada de neutra; e demonstram o quanto ela não se aplica às pessoas com graves comprometimentos motores (GALVÃO, 2006; LAMPE e MITTERNACHT, 2010).

Contrapondo esse conceito, a escola de Ergonomia, em 1980, padronizou a norma internacional para o mobiliário sentado com ângulos entre 95º e 110º entre encosto e assento. A ergonomista Grandjean (1998) realizou diversos estudos em grupos populacionais, estabelecendo que o ângulo ergonômico adequado entre encosto e assento de cadeiras deveria estar entre 100º e 115º, para a contribuição de uma coluna vertebral saudável e sem dores. Diversos outros estudos anteriores e posteriores de Ergonomia corroboravam com esses conceitos (HALL, 1993; LIDA, 2002; RICE, 1998).

Em novembro de 2006, a maior parte dos veículos de comunicação internacionais divulgou os resultados dos estudos do radiologista Waseem Bashir, University of Alberta Hospital, Canada, que demonstravam no grupo controle (adultos sem deficiências) com o uso de MRimage, o quanto a posição de sentar-se ereto era prejudicial para a coluna vertebral. Nos estudos de Bashir (2006) foram medidos os ângulos da coluna vertebral, altura do disco vertebral e os movimentos. Concluiu-se que quando a tensão imprópria é colocada em um disco, ele se move muitas vezes fora do lugar. Estes estudos demonstraram que a posição ereta a 90 graus, provoca mais movimento nos discos, em comparação a posição de repouso (135 graus).

Bashir afirma:

Sentar em uma posição anatômica não é essencial, uma vez que a tensão colocada sobre a coluna vertebral e seus ligamentos associados ao longo do tempo pode levar à dor, deformidade e doença crônica. Nós fomos feitos para sermos móveis e não para sermos estáticos. Infelizmente, nós vivemos em uma cultura na qual a maior parte do dia, estamos mais estáticos do que móveis [....] Foi demonstrado através de imagens de ressonância que num período de 10 minutos, um ser humano sentado na postura de 90º entre encosto e assento, começam haver sinais de perda de água nos discos. Basta pensar que no dia a dia, ano após ano, haverá degeneração, porque essa postura que não faz bem ao corpo. (BASHIR, 2006: 2, grifo e tradução nossa).

Para combater a dor lombar, Bashir (2006) sugere encontrar uma cadeira que possa ser ajustada para abrir o ângulo do quadril. Um assento que se inclina para frente também incentiva esta postura natural. Além disso, ele recomenda a utilização de imagem postural na avaliação dos futuros projetos, pois acredita que assim, haverá redução de problemas crônicos devido à má postura sentada.

A intervenção mais comum encontrada nas referências pesquisadas, para favorecer o controle postural em crianças e adolescentes com disfunções neuromotoras é um assento adaptado que é definido como: alterações em dispositivos de assentos para melhorar a postura sentada e / ou controle postural em mobilidade condicionada individual (REHAB TOOLS, 2004).

Desde o seu surgimento, na década de 1980, muitos tipos de sistemas de assentos adaptáveis foram desenvolvidos (WATSON e WOODS, 2005). Pesquisas anteriores já haviam defendido a ideia do assento adaptado para melhorar o controle postural em crianças com PC (ROXBOROUGH, 1995). Além disso, os pesquisadores sugeriram que um melhor controle postural pode aumentar a capacidade funcional, tais como a função de Membros Superiores (MMSS), o desempenho no trabalho e satisfação e desempenho das Atividades da Vida Diária (AVDs) (REID, RIGBY e RYAN, 1999; ROSENBAUM e STEWART, 2004). Rosenbaum e Stewart (2004) afirmam que essas melhorias foram mantidas a longo prazo, sugerindo que assento adaptado pode facilitar a função física.

De acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde Modelo (CIF), existe uma interação dinâmica entre o estado de saúde e fatores contextuais. Dentro do modelo da CIF, os componentes de funcionamento são a estrutura do corpo / função do corpo, atividade e participação. (OMS, 2004)

Os componentes são ligados uns aos outros de forma que mudanças podem provocar alterações de uma maneira não-linear. Portanto, os componentes são afetados tanto por modificações ambientais como fatores pessoais. Portanto, dispositivos de assento de adaptação são usados clinicamente para melhorar o controle da postura e, em alguns casos, essas melhorias resultantes afetam a atividade funcional e os estados de participação.

Foram identificados quatro artigos potencialmente relevantes, com revisões sistemáticas sobre os efeitos da capacidade adaptativa e controle postural.

Roxborough (1995) publicou uma revisão sistemática para avaliar a evidência de 1982-1994 para os efeitos do assento adaptado em crianças com PC. Dos oito estudos incluídos, apenas 02 examinaram os resultados de controle postural: a extensão do tronco em crianças de 02 a 06 anos de idade e controle da cabeça em crianças com menos de 03 anos de idade.

Harris e Roxborough (2005) completaram uma revisão da literatura publicada de 1990 a 2004 que envolviam avaliar a eficácia e a efetividade da terapia motora em relação ao controle postural em PC. Dos 12 estudos incluídos, 05 examinaram os efeitos de assento adaptado no controle postural sentado.

Stavness (2006) analisou os dados (publicados desde 1980) para os efeitos do assento adaptado em função dos MMSS em crianças com PC. Dos 16 estudos revisados, 03 relataram os resultados de controle postural, influenciando a função dos MMS.

Os estudos de revisão sistemática de Chung et al. (2008) buscaram investigar o efeito do assento adaptado na postura sentada e controle postural em crianças com PC. Também foram analisadas se as alterações do controle postural tinham relações com mudanças em outros aspectos da vida do indivíduo. Demonstrou-se os benefícios desse controle, incluindo a melhoria da função dos MMSS. Esses estudos focaram 02 questões: (1) Qual o efeito do assento adaptado na postura sentada ou do controle postural em crianças desde o nascimento até 20 anos de idade, com diferentes tipos de quadro da PC (2) Quais são os efeitos das mudanças resultantes na postura sentada ou do controle postural em outros aspectos do funcionamento utilizando a CIF. Os resultados foram contraditórios na análise de assento, ângulo ideal para melhorar a postura sentada e controle postural. Mas foram relatadas melhorias significativas com inserções de assentos, apoios externos e sistemas de assentos modulares, também ficando evidente o efeito do controle postural nas habilidades funcionais.

O estudo de Alves de Oliveira et al. (2011) aponta que promover a estabilidade pélvica, no sentar de crianças com PC, é uma forma de favorecer maior estabilização de tronco e membros superiores. O posicionamento correto das crianças com PC, portanto, é uma medida para combater as complicações motoras frequentemente encontradas em indivíduos com desequilíbrio muscular influenciado pela espasticidade. Assim, cadeiras e mobiliários adaptados são importantes ferramentas para crianças com PC, visto que estas necessitam de um posicionamento particularizado que tenha como objetivo inibir os padrões reflexos, promover padrões que facilitam a normalização do tônus e maximizar as funções de MMSS.

Em seu trabalho de pesquisa: “Projetos Especiais para Portadores de Paralisia Cerebral e Deficiências Físicas – Sistema de Modulação Ergonômica” Philot (1988) verificou maior alinhamento do eixo axial e da coluna vertebral, bem como maior funcionalidade para as atividades com os membros superiores em crianças (PHILOT, 1999). O grupo controle de 25 crianças com PC grau IV e V segundo GMFCS, em idades variáveis entre 4 anos e 12 anos, foi acompanhado por um ano, em avaliações trimestrais de neurologia, ortopedia e radiologia. Também foram realizados RX da coluna vertebral com e sem a modulação a cada três meses. Em dois casos, as crianças que tinham escolioses com graus de respectivamente 19º e 27º, apresentaram redução desses ângulos para 6º e 18º, no último trimestre. No uso continuado do sistema, os resultados se mantiveram os mesmos em follow-up de 02 e 04 anos. Algumas das crianças, acompanhadas por 10 anos, mantiveram suas colunas retificadas. A modulação foi desenvolvida com o conceito personalizável, sendo pioneira internacionalmente, em propor regulagens terapêuticas e antropométricas, ganhando o Prêmio Invento Brasileiro, em 1991, pela Secretaria de Desenvolvimento Econômico, Ciência e Tecnologia do Estado de São Paulo (PHILOT, 1992).

Os resultados obtidos corroboram com os estudos analisados nas últimas décadas, e reforçam o conhecimento do quanto um adequado posicionamento pode ser eficaz para o alinhamento corporal (PHILOT, 1999; GANANÇA, 2008).

À luz da Ergonomia, e, portanto considerando a antropometria de crianças de uma forma geral, entende-se que também as crianças com PC têm um crescimento físico peculiar e continuado, e assim deverão usar sistemas de posicionamento ajustáveis a essa necessidade. Considerando também as alterações neurológicas habituais de flutuação de tônus de acordo com temperatura, excitação, doenças, crises convulsivas, a importância da ajustabilidade torna-se mais evidente. (PHILOT, 1999; ENGSTRÖM, 2002 e 2006)

Assim, crianças com deficiências neuromotoras, excetuando-se complicações de deformidades contundentes terão suas necessidades posturais contempladas com sistemas ajustáveis e dinâmicos (CAMPOS, 2013; ENGSTRÖM, 2002).

Conforme Wright et al., um equipamento ou dispositivo é adequado por um determinado período, mas sua eficácia pode ser perdida com o tempo, em função do crescimento do usuário, mudanças no quadro clínico, uma demanda ortopédica ou outros fatores relacionados com o desenvolvimento. (WRIGHT et al., 2010)

3. Sistemas personalizados versus Sistemas personalizáveis

Destaca-se então a diferença dos sistemas personalizados e personalizáveis. Os sistemas personalizados são executados à medida no ato da avaliação, considerando-se: as medidas antropométricas e as condições neurológicas, naquele momento. Não apresentam possibilidades de modificações futuras. Quaisquer alterações, em curto e médio prazo, implicarão em novo projeto, portanto, funcionam como uma modelagem do corpo e da condição terapêutica “fotografada” na avaliação.

Esses sistemas foram concebidos para adultos com quadros estacionários sem previsões de alterações neurológicas e sem crescimento físico, ou alteração de peso. Ao serem importados para o Brasil foram adotados erroneamente também para crianças. São o que se denomina de sistemas “engessados.” Por conta dessa característica de engessamento, não apresentam regulagens, são mais fáceis de serem executados, possuem menor custo, pela pobre tecnologia incorporada, embora o custo x benefício a médio e longo prazo seja realmente muito mais oneroso.

Muitos terapeutas e familiares acreditam que justamente por serem sistemas personalizados são os mais adequados aos seus usuários. Enquadram-se nesse grupo, os chamados sistemas digitalizados, que também são executados à medida do momentum da avaliação da criança. A questão mais preocupante nesses sistemas - que foram idealizados exclusivamente para casos com padrões posturais fixados - é que, na maior parte das vezes, são utilizados sem critérios em crianças que ainda podem usufruir de sistemas biomecanicamente retificadores, tendo em vista que não estão com suas posturas motoras rígidas ou contraturadas.

A figura 2 mostra um caso de cadeira com sistema personalizado para uma criança com PC quadriplégica grau V GMFCS, com uma adequação postural confeccionada de acordo com o quadro motor da mesma, não interferindo nos seus padrões motores assimétricos e deformantes. Ao analisar esta cadeira de rodas personalizada observa-se que: o encosto de cabeça está impedindo que a criança faça a exploração visual do ambiente; o apoio lateral de tronco está reforçando e estimulando o desvio de coluna; o cinto pélvico não está estabilizando e retificando o quadril, que se apresenta com rotação e obliquidade; os membros inferiores (MMII) estão em padrão de tesoura; os apoios de pés não estão sendo utilizados.

Por outro lado, os sistemas personalizáveis são completos em ajustabilidade tanto para regulagens terapêuticas quanto para regulagens antropométricas. Como exemplo de regulagens terapêuticas cita-se: a opção que esses sistemas personalizáveis oferecem em determinar-se a inclinação anterior ou posterior do assento; cinto pélvico com trações individualizadas para o alinhamento pontual de cada quadril; tração com elevação dos estabilizadores de tronco; ângulos de maior extensão ou flexão nas articulações dos joelhos e pés, entre outros. Todas essas opções são de especialidade terapêutica, são dinâmicas e flexíveis, pois são direcionadas de acordo com o quadro neuromotor.

A figura 3 mostra uma criança com PC grau V GMFCS, quadriplégica com forte espasticidade, sentada numa cadeira com sistema personalizável, onde se observa o bom posicionamento de todo o corpo, com alinhamento entre cintura escapular, cintura pélvica, tronco e pés. Os apoios laterais de tronco dão sustentação para o corpo favorecendo os ajustes axiais e centro de gravidade do peso do tronco. O apoio de pé com fixação de velcro e o contra-extensor-abdutor facilitam a abdução de quadril e maior normalização de tônus da cintura pélvica. O apoio de cabeça, órtese cefálica, com um sistema dinâmico que sustenta a cabeça e possibilita, através de uma mola, o movimento de rotação de um lado para o outro, o que favorece a exploração do ambiente.

Para regulagens antropométricas ergonômicas, todos os conjuntos de recursos desses sistemas permitem ajustabilidade de altura, largura, profundidade, angulação, reclínio etc., nos assentos, encostos, apoio de braços e demais.

Portanto, esses sistemas embarcam diversas tecnologias. São mais complexos por conta das diversas regulagens e porque demandam do profissional responsável o conhecimento no eficiente manuseio da biomecânica da postura da criança com PC. São perfeitamente adequáveis durante anos para o usuário, permitindo acréscimos de materiais (placas siliconadas, espumas visco-elásticas, placas de gel etc.) como também permitem que certos pormenores sejam manufaturados para aquele momentum, sendo que nesses casos usuários e familiares devem ser advertidos quanto à necessidade de modificações futuras.

Esses equipamentos personalizáveis permitem refinadas escolhas de ângulos, em todos os dispositivos componentes do sistema com ajustes milimétricos. Dessa forma, não há limites para o posicionamento terapêutico e para o crescimento físico do utilizador. São equipamentos que oferecem ao profissional variabilidade e dinamicidade de utilização e que consideram o fator acompanhamento um instrumento terapêutico de balização da eficácia do recurso. São equipamentos que precisam da intervenção de profissionais com a expertise de atendimento à população destinada, e que já foram alvo de estudos com comprovação de sua eficácia (PHILOT, 1999; GANANÇA et al., 2008).

Os sistemas personalizáveis estão de acordo com as diretrizes do Desenho Universal (DU), considerando o universo de usuários com PC. Citando o relatório final, Mapeamento de Competências em Tecnologia Assistiva, realizado pelo Centro de Gestão e Estudos Estratégicos (CGEE, 2012):

O DU é considerado um movimento mundial, baseado no conceito de que todos os produtos, ambientes e meios de comunicação, etc., sejam concebidos pensando-se atender às necessidades da grande maioria dos usuários. (NCSU, 1998)

4. Discussão

Em pesquisa realizada em 2014, nos bancos de dados, Embase, Medline, ProQuest, Pubmed, ScienseDirect, Scopus, não foram encontradas referências a sistemas personalizáveis para crianças com PC. O que parece um contrassenso, pois os artigos revisados, sobre o posicionamento de crianças com paralisia cerebral, observam que essas crianças necessitam de dinamicidade nesse posicionamento, e salientam a importância de ser observado o crescimento físico e a maturação neurológica. Sem, no entanto, apontar quais seriam as soluções de viabilidade para essas situações.

Revisões feitas em algumas dissertações de mestrado e teses de doutorado (GALVÃO, 2006; RIBAS, 2006; MORAES, 2009; BERETTA, 2011; PRESTES, 2011) em Engenharia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia, no Brasil, mostraram que seus autores apontam como relevante o uso de sistemas personalizados e demarcam a necessidade de ajustes frequentes com acompanhamento regular para crianças pequenas. Este artigo salienta que nessas dissertações e teses não há o equacionamento do binômio: personalização e ajustabilidade. Destacam inclusive que equipamentos feitos personalizados à antropometria do usuário potencializam suas funções, distribuem melhor os pontos de pressão, ao mesmo tempo em que promovem mais conforto e maior funcionalidade.

Observa-se que no Brasil essa prática da personalização é cada vez mais utilizada, no entanto não há questionamento de como essa personalização poderá ser corretamente terapêutica e antropométrica se esses equipamentos atendem apenas ao momentum da execução. (PRESTES 2011, RIBAS 2006).

Verifica-se que a maior parte das Cadeiras de Rodas, produzidas no Brasil, não acompanha as normas internacionais de Ergonomia (GRANDJEAN, 1988; HALL, 1993; LIDA, 2002; RICE, 1998) para ângulo entre encosto x assento de 95º a 110º, em mobiliários para o sentar ergonômico.

Considerando que, a Cadeira de Rodas é uma estação de sentar com rodas, e são fabricadas com o ângulo de 90º, está em desacordo com as normas internacionais, assim como também com relação aos mais atuais estudos sobre a postura da coluna. Conforme sublinha Bashir (2006), dentro de um período de 10 minutos sentado nessa postura de 90 graus, apresentam-se sinais de perda de água nos discos. Dia a dia, ano após ano, haverá degeneração.

Produzir equipamentos que possam ser reconfigurados quanto à ângulos ajustáveis entre encosto e assento, cambagem, centro de gravidade, etc. requer profissionais de engenharia com expertise, e estes aspectos aumentam os custos, que a maioria dos fabricantes brasileiros não desejam. Produzir qualidade de saúde em recursos assistivos ainda é sonho muito pouco conquistado.

Quanto ao posicionamento de crianças com deficiências neuromotoras, tecnologia versus conhecimento versus aplicação, no Brasil, têm se mostrado com pouquíssimo investimento em inovação e pesquisa.

Não existe uma fórmula de posicionamento que possa ser aplicada a todas as crianças com PC. Cada uma delas se apresenta com padrões motores e dificuldades de acordo com sua maturação neuromotora ou de acordo com o atendimento terapêutico que recebem ou receberam, e também de acordo como foram posicionadas desde bebês.

Por todas essas questões há a necessidade do acompanhamento regularmente em um sistema de adequação postural, de tal forma que todas as modificações necessárias possam ser implementadas considerando-se crescimento físico, alterações de peso, adaptabilidade, usabilidade e indicações terapêuticas. Sistemas Personalizados não permitem essa ação de continuidade.

Sistemas Personalizáveis apresentam regulagens em toda a gama de dispositivos, de tal forma que podem ser reconfigurados continuadamente, conforme as necessidades que o usuário possa vir a apresentar tanto no aspecto das modificações ou evoluções terapêuticas como por evoluções de crescimento, provocando a demanda de ajustes.

5. Experiência do Pará na prescrição de sistemas personalizáveis

Com a análise feita pela equipe do Núcleo de Desenvolvimento em Tecnologia Assistiva e Acessibilidade, (NEDETA), instalado na Universidade do Estado do Pará (UEPA) de que as Cadeiras de Rodas das crianças com PC, atendidas por esse serviço, eram inadequadas às necessidades terapêuticas/perfil físico ou que algumas crianças não possuíam nenhum tipo de equipamento de mobilidade, promoveu-se uma mediação do NEDETA com Divisão de Acompanhamento e Avaliação da Pessoa com Deficiência da Secretaria de Estado de Saúde Pública (SESPA), para um aprimoramento nas prescrições desses equipamentos de modo a atender às necessidades individuais de cada criança.

Essa Divisão é o setor responsável pela concessão das Cadeiras de Rodas pelo SUS/SESPA. Esse órgão, reconhecendo os ganhos terapêuticos e financeiros dos sistemas personalizáveis, solicitou ao NEDETA que avaliasse e prescrevesse Cadeiras de Rodas personalizáveis e outros equipamentos de tecnologia assistiva (TA) para as crianças com deficiências neuromotoras.

A partir de 2012 o núcleo passou a prescrever estes equipamentos para essa clientela e a partir das prescrições, a SESPA passou a providenciar as aquisições.

Em levantamento do ano de 2013, constata-se que foram prescritas 127 Cadeiras de Rodas com sistema personalizável, sendo que das prescrições realizadas, 32 foram entregues pela SESPA, 07 usuários adquiriram o equipamento com recursos próprios (oriundos algumas vezes de arrecadações) e 04 foram adquiridas através do crédito acessibilidade.

Embora a SESPA tenha realizado o procedimento de licitação de todas as cadeiras, a instituição encontrou diversas dificuldades no que se refere ao processo licitatório destes equipamentos. Foi necessária a avaliação técnica de cada produto ofertado pelos fornecedores, para verificar se o mesmo estava conforme a prescrição do profissional. Na maioria das vezes, foi necessário o cancelamento e o reinicio de processo licitatório, trazendo prejuízos aos usuários pela espera e aumentando a demanda reprimida por cadeiras com sistema personalizável.

O que se pode inferir é que há grande interesse da Secretaria da Saúde, em focar em qualidade, portanto empenhando-se em fornecer sistemas personalizáveis, mas os fornecedores tradicionais tentam oferecer produtos com os quais estão habituados, independente das prescrições realizadas.

Quanto às prescrições realizadas, foi observado que, a maioria dos usuários avaliados apresentava PC e que se encontram entre 02 a 06 anos, e com 07 a 12 anos, representando 71% das faixas etárias. (tabela 1 e 2).

Considerando a diversidade dos quadros apresentados pelos pacientes avaliados e consequentemente as prescrições com características também diversas, com variações em: ferragens; chassis; assentos; encostos; cintos; apoios de cabeça; apoio de pé; apoio de braço; estabilizadores de tronco; estabilizadores de quadril e mesa, foi necessário um trabalho da Divisão de Acompanhamento e Avaliação da Pessoa com Deficiência junto ao Setor de Compras da Secretaria da Saúde, para descrever em detalhes cada equipamento e estabelecer alguns critérios que pudessem evitar a entrega de produtos diferentes do que estava sendo solicitado pelas prescrições. Alguns critérios foram definidos tais como:

• As especificações devem ser exigidas rigorosamente conforme os descritivos, isto é, não pode haver mudanças no tipo de tecido, nas rodas, nas espumas, nos tipos de chassi, nos tipos de cinto, nos acessórios, nos apoios de pé, nos apoios de cabeça, nos tipos de ajustes.

• Exigir que o fornecedor descreva o seu produto de preferência com imagens, informando os descritivos solicitados.

• Solicitar amostras, para verificação do cumprimento da prescrição. • Exigir que a empresa tenha um profissional qualificado, sendo Terapeuta ocupacional ou Fisioterapeuta com experiência na área.

• A empresa deve ter sede local para oferecer assistência técnica, se responsabilizar pela montagem, adequação e os ajustes dos equipamentos conforme a prescrição de tamanho solicitado e os detalhes especificados.

• Os profissionais que prescreveram a Cadeira de Rodas e /ou o produto de tecnologia assistiva devem acompanhar as entregas efetuadas e conferir se está de acordo com o solicitado.

Com estes critérios de exigência definidos procura-se evitar entregas em desacordo com o solicitado e assim atender às prescrições na íntegra e disponibilizar as cadeiras com sistema personalizável.

Espera-se assim que futuramente poder-se-á acompanhar o processo evolutivo tanto em crescimento como no quadro terapêutico, e consequentemente, em longo prazo, ter uma economia por evitar agravos no quadro motor, prevenindo outras demandas tais como cirurgias, comprometimentos osteomuscular, respiratório e circulatório.

6. Considerações finais

No Brasil tem havido por parte de algumas equipes uma preocupação especial em garantir a concessão de produtos que ofereçam conforto, resistência, durabilidade, praticidade e funcionalidade para o usuário. Entre as ações para esse controle de dispensação de produtos, todo o detalhamento se faz imprescindível, descrevendo com particularidades os itens a serem licitados para a aquisição das cadeiras.

Os profissionais, em sua maioria, têm filosofias e pensamentos diferentes em relação à escolha dos sistemas de adequação postural. Bem como em sua maioria desconhecem os atributos dos sistemas personalizáveis. Este artigo espera revisar o conhecimento nessa abordagem e realizar uma discussão para a reflexão sobre escolhas fundamentadas em resultados, mas enfatiza-se que são necessárias novas pesquisas que comprovem e ofereçam mais subsídios para as prescrições.

Os resultados relatados até a presente data têm comprovado a relevância dos trabalhos fundamentados em pesquisas, que os profissionais que trabalham com sistemas personalizáveis têm realizado, com continuado acompanhamento de seus usuários com deficiência neuromotora. Acredita-se que esta mudança de paradigma contribuirá para a melhoria da qualidade de vida dessas crianças.

Referências

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